(Da presentarsi al Segretario comunale, 
entro il venerdì precedente la data di votazione)

						AL SEGRETARIO COMUNALE
						       DEL COMUNE DI 

______________________________________

OGGETTO:	DESIGNAZIONE DEI RAPPRESENTANTI DI LISTA E DELLA COLLEGATA CANDIDATURA A SINDACO PRESSO OGNI SEGGIO ELETTORALE.

I sottoscritti:(1)
1 - ________________________________________________________________________________________
2 - ________________________________________________________________________________________
delegati dai presentatori della lista di candidati n. ___________ per la elezione del Consiglio comunale e della collegata candidatura alla carica di Sindaco, che avrà luogo il 20 e 21 Settembre 2020 , recante il contrassegno:
«_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________»
per le facoltà ad essi conferite dall'art. 32 del T.U. 16-5-1960, n. 570, designano quali rappresentanti di lista presso ogni seggio elettorale le seguenti persone:
SEGGIO ELETTORALE	RAPPRESENTANTI DI LISTA E CANDIDATURA A SINDACO	
N.	SEDE	COGNOME E NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

					

					

					

					

(1)		Cognome e nome.

SEGGIO ELETTORALE	RAPPRESENTANTI DI LISTA E CANDIDATURA A SINDACO	
N.	SEDE	COGNOME E NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

Data ________________________					       I DELEGATI DI LISTA(2)
									___________________________________
									___________________________________

Il sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella qualità di(2) ____________________________________________________________________________ previa identificazione del Sig. __________________________________________________________________ e del Sig. __________________________________________________________________________________ rispettivamente a mezzo di ____________________________________________________________________ e di _______________________________________________________________________________________

Timbro

a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiaro autentiche le firme dei medesimi apposte in mia presenza.
		
Data ________________________								                
_________________________________
									          Firma

(2)		Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello o dei tribunali o delle sezioni staccate dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco metropolitano, sindaco, assessore comunale o provinciale, componente della conferenza metropolitana, presidente del consiglio comunale o provinciale, presidente o vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale o provinciale, funzionario incaricato dal sindaco o dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali o consiglieri metropolitani o consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia, al sindaco metropolitano, al sindaco (legge n. 120/99) (legge n. 165/2017).