MODELLO “B”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(ai sensi degli art. 46 - 47  D.P.R. 445/2000)

Io sottoscritto/a ________________________________________________ nato/a a ____________ _______________________ il ___________________ residente a _________________________ Via _____________ _________________________ n. ____
a conoscenza di quanto previsto dall’Art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445 sulla responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti  e della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75 dello stesso D.P.R. in caso di provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere,
D I C H I A R O
Di essere proprietario del fabbricato di abitazione sito nel Comune di Cassine in Via _____ ______ ____________________ n° ____ e di ospitare A TITOLO GRATUITO presso la suddetta abitazione il Sig./ra ___________________________ ____________ nata/o a __________ __________________ (Prov. _____ ) il ___________________ di nazionalità _____________ _____________ e la sua famiglia.  
Dichiaro di essere informato ed autorizzo, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13 e 23 del D.Lgs. 196/03, l’uso dei dati personali raccolti che saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Allego un mio documento di identità in corso di validità.

Cassine lì, _________________
									__________________________
									          (firma del dichiarante)