DICHIARAZIONE INTEGRATIVA, RESA DA CITTADINO COMUNITARIO,
DI ACCETTAZIONE DELLA CANDIDATURA 
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE

___l___ sottoscritt___(1) _______________________________________________________________________
nat___ a _________________________________________________________ il ________________________ residente a _________________________________ via ____________________________________ n. ______
consapevole delle sanzioni penali nelle quali può incorrere in caso di dichiarazioni non veritiere e di formazione o uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445
D I C H I A R A
•	di essere cittadino dello Stato di _____________________________________________________________;
•	di risiedere attualmente nel Comune di ________________________________________________________ in via _________________________________________________________________________ n. _______;
•	che il mio indirizzo nello stato di origine è il seguente: __________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

___________________, lì ___________________			        
		    (luogo)			          (data)					 
_________________________________
								          Firma(2)

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO ALLA CARICA 
DI CONSIGLIERE COMUNALE

Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(2) _________________________________________________________________________ previa identificazione del___ Sig.___ ____________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ a mezzo di _________________________________________________________________________________ a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza dal___ medesim___ alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro

___________________, lì ___________________			        
		    (luogo)			          (data)						                
__________________________________
									        Firma

(1) 	Indicare il cognome, il nome, il luogo e la data di nascita del candidato alla carica di Consigliere comunale; le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.
(2)		Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello o dei tribunali o delle sezioni staccate dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco metropolitano, sindaco, assessore comunale o provinciale, componente della conferenza metropolitana, presidente del consiglio comunale o provinciale, presidente o vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale o provinciale, funzionario incaricato dal sindaco o dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali o consiglieri metropolitani o consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia, al sindaco metropolitano, al sindaco (legge n. 120/99) (legge n. 165/2017).